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TOPページ > 痔・大腸肛門病の先進的な治療法について > 直腸瘤
このコンテンツは、辻仲院長編著による医師向け専門書「大腸肛門病ハンドブック」から一部を抜粋して紹介
させて頂いております。
なお、専門医向けの内容であるため、一般の皆様には難解な記述もあり、文中にはリアルな画像が含まれて
おります。 ご理解の上、閲覧していただくようお願いします。
要旨
 Outlet obstruction(排便出口障害)の代表的疾患である直腸瘤(Rectocele)に対しては種々の治療法がある。経肛門的な縦列に2列縫合を行うBlock法は、かつて日本で多く採用されていた。直腸瘤のたるんだ直腸粘膜、粘膜下層を直腸瘤の上線まで縫縮する方法であり、側方、後方にも縫列縫縮を加えることがある。
 一方、経腟的には腟粘膜の余剰なたるみを紡錘型に切離し、直腸腟間隙を左右前方に剥離後直腸外膜をタバコ縫合して直腸内に内翻させる。それに加えて、PuborectalisさらにPubococcygiusのLevator aniを縫縮して前方肛門形成術を行っていた。しかし会陰部まで切開を及ぶことと緊張が続くこと、長期の経過で離開するリスクが多く、症状が再発して必ずしも良い結果とは判じ難い。
 そこでRectoceleそのものが直腸腟間隙の脆弱によることからNonabsorbable PROLENE Soft Mesh(GYNEMESH)による補強修復を始めた。自然な形で結合繊維の再生による直腸腟間隙の増強も得られるので、Rectoceleの治療としては合理的である。
 経腟的手術方法は、腟粘膜を紡錘型に直腸瘤の頂部を中心に細長く切開する。GYNEMESHは通常、Rectoceleの計測に基づき、標準的には5×7cmの長方形にしている。腟粘膜は上方は子宮頸部で、左右は骨盤挙筋まで剥離し十分に直腸瘤を突出させる。その後PDSII2.0を用いて左右の骨盤壁に2針から〜3針、腟入口部の深会陰横筋に3〜4針、子宮頸部付近に3〜4針GYNEMESHを縫着させる。これにより直腸瘤の突出は押えられ術後の排便造影でも著明な改善を得られた。この新しい手術法は、今後の直腸瘤に対する標準治療になり得るものと考えている。

はじめに
 直腸瘤は直腸前壁の腟側への突出である。用手介助排便などの排便困難症状を伴う直腸肛門出口排出障害の代表的疾患である。直腸瘤による排便障害では糞石を伴うこと1)があり、便秘症では直腸指診を欠かしてはならない。通常、排便造影で3cm以上の突出があり、排便困難な症例が外科的修復の対象となる。経腟的修復と経肛門的修復の代表的な治療法があり、術後成績に大きな差はない。骨盤底下垂が大きな症例では前方肛門挙筋形成を付加する経腟的修復が良いとされる。以下、直腸瘤の診断と治療について概説したい。

図-1 直腸前突示意図
図-2 排便造影(Defecogram)
1.直腸瘤の診断
 便秘を訴える患者の中で、特に残便感を訴え、怒責排便や用手介助排便を要するものは、直腸指診で慎重に直腸前壁の深さを測ることが大切である。また怒責させて骨盤底や会陰の下降があるか、また直腸重積や会陰瘤の有無も確認する必要がある。直腸瘤は直腸前壁の腟への突出が病態であり、中国では直腸前突という病名がある(図-1)。直腸瘤の高さは高位、中位、低位の分類があり2)、低位のものは会陰下垂が著明で、見かけの上では明らかに腟後部入口部と肛門の間の会陰が伸びて長くなっている。直腸瘤の客観的な診断には排便造影3)を用いる(図-2)。いきみ(strain)の状態で直腸瘤の先端と肛門軸の縦軸の間の距離を直腸瘤の深さとする。排便造影はそれをVideotapeに収録し、動態を直接観察するシネダイナミックデフェコグラフィーが有用である4)。最近では、MRIを用いてモーションMRIデフェコグラフィーも行われているが、一般のクリニックでは施行することは難しい。
 排便造影と同様に、直腸肛門内圧検査を行うことも大切である。最大肛門静止圧が高く肛門挙筋の弛緩ができない奇異性恥骨直腸筋収縮(paradoxical puborectalis contraction5)6))の症例も多く含まれている。これらは、排便時に腹圧をかけ強くいきみ(strain)をしても肛門が弛緩せず、直腸前壁へ大きな圧力が加わる結果として直腸瘤が生じたと考えられる。事実、排便訓練(バイオフィードバック)で直腸瘤の症状が改善することもある7)。直腸瘤の診断には慎重な排便状態の問診の他に、ダイナミックな排便造影と肛門内圧の計測でその症例の排便困難の客観性を把握することが大切である。

2.直腸瘤の治療
 直腸瘤が原因で排便障害をきたしていると診断された場合には、まず排便習慣の改善の指導、軟便剤や食物繊維の投与を行う。2〜3ヶ月経過しても効果がない場合は、外科的治療を考慮することになる。
 外科的治療には経肛門的、経腟的、経会陰的修復法がある。これらはいずれも直腸瘤の大きさを縫縮して小さくすること、および解剖学的に正常な位置関係に戻すことが目的である。手術の対象となる症例の適応として、排便造影からみて直腸瘤の多きさが3cm以上、用手介助排便あるいは臀部会陰の圧迫による排便習慣、またその習慣が1年以上持続している患者で手術的修復に同意できる者が挙げられる。

経肛門的修復の手技
 痔核や裂肛などを併発する患者も同時に治療できるので、直腸瘤以外にも愁訴の強い患者に対して第1の選択肢である。通常本邦では、腰麻下の浅いジャックナイフ体位で行われていることが多いので、弛緩した直腸前壁を良好な視野で縫縮できる。この際一般的にはBlock法(Block’s obliterative suture)と呼ばれるものが簡便で合併症がなく効果的である。腟から左示指を挿入して直腸瘤の大きさを知り、その最も口側の直腸瘤とみなされる直腸を移行上皮付近までバイクリル3.0糸を用いて直腸粘膜、粘膜下層、固有筋層を縦方向に2列の縫縮縫合を行う(running lock-stich fasion)。この時にあらかじめ直腸粘膜下にボスミン加生理食塩水を注入してバルーンアップしたり、直腸粘膜を部分切除する必要はない。肛門前方には、皮垂を伴う内痔核の脱出を認める例も多いので、可及的に結紮切除術を付加しておく。

表-1 直腸瘤修復術式と成績
直腸瘤の手術成績
 当院における直腸瘤修復術式との成績(表-1)からみると、経肛門的アプローチの方が患者の年齢が有意に若い。これは術式選択の際に、日常の性行為や経腟的分娩の可能性を残したいという患者の希望を配慮したことが大きな要因である。手術時間や入院日数は経腟的アプローチの方が有意に長かった。一般に、経腟的手技においては腟粘膜を左右の骨盤側壁から剥離する、および恥骨直腸筋を露出する際に出血をきたし易く、精緻な手技が必要とされる。また、直腸瘤をタバコ縫合して縫縮することに加えて恥骨直腸筋を縫縮(approximation)することにも慎重な手技を要することから平均約1時間の手術時間はやむを得ないと考えられる。
 一方、術後の合併症についてみると、経腟的アプローチにはなく(0/67)、経肛門的アプローチでは5例(5/109,4.6%)であった。これらはすべて出血例で、直腸粘膜縫縮部からではなく、痔核合併切除創からの出血であり、止血術を必要とした。また、再発の定義は困難であるが、当院では再度直腸瘤に対する手術をしたこととすると、経腟式では平均26.3ヶ月の観察期間において7例(10.4%)の再発があった。経肛門的アプローチでは平均42.7ヶ月の観察期間において5例(4.6%)と少なかったが有意な差ではなかった。
図-5 排便障害の術前、術後(平均37.8ヶ月)比較
 さらに、排便障害の程度から術前、術後を比較した(図-5)。経腟、経肛門ともに術前における高度な排便困難症例はそれぞれ81%と67%であったが、術後ではそれぞれ13%と11%と著明に改善していた(P<0.01)。まったく排便障害がなくなった症例も50%と53%に認められた。直腸瘤の愁訴である排便障害に対する治療として、両方の術式とも効果的であったと考えられる。
 経肛門、経腟式のいずれも有用性には差がないと考えられる17)18)。肛門科として習熟している術者にとっては、経肛門的修復が長期的にも優れている19)。また砕石位を好む外科医や産婦人科にとっては、経腟的修復の方が実用的であろう。

直腸瘤治療の要点と盲点
 直腸瘤は直腸肛門出口障害(outlet obstruction)による残便感を主訴とする病態である。日常の習慣である便秘に関して排便困難があるかどうか細かく問診することから診断が始まる。用手介助排便や摘便の既往あるいは排便時に会陰または腟を指で押さえる習慣に注目する必要がある。また、何回も出産歴があるか、一回でも難産であった症例の便秘あるいは腟後壁入口部と肛門縁の距離が長い症例、特に4〜5cmに達するような症例では会陰下垂とともに大きな直腸瘤も存在する。腟、会陰と肛門の視診を注意深く確実に行うことが大切である。直腸の前方への突出は、まったく愁訴のない若い女性でも認められることから、直腸指診だけから直腸瘤と診断することはできない。そこで排便造影(defecography)が診断的価値としては最も高いが、直腸瘤の最適な描出には患者および放射線技師の良好な協力が欠かせない。単発のsqueeze、strainの写真よりは、VTRによるシネデフェコグラフィーの方がより病態を把握し易い。しかしながら直腸瘤の大きさを計測し、客観的に表現するための基準線をどのようにするか、また骨盤底下垂や会陰下垂の量的な表現についての合意はまだ十分に得られていないといえる。
 一方、治療はバイオフィードバックや外科的修復が主たるものではあるが、どのような方法を採用しても改善し得ない排便困難があることも事実である20)21)。直腸瘤を見逃さないことも大切であるが、外科的治療ですべてを解決できないことを銘記すべきであろう。
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(T)経肛門式修復
図のように直腸瘤の下縁付近の移行上皮部横切開を置き、可及的に直腸粘膜下層を剥離し、左右の側壁から直腸瘤上端まで至るまで行う。薄い直腸腟間膜と直腸外膜を横に縫合し、続いて直腸粘膜も直腸瘤で伸びきった余剰部を切除して、直腸粘膜の横方向の縫合を行う。通常バイクリル3-0が用いられるが、感染を起こし、粘膜下に膿瘍をきたさないことが大切である。
図-6 Fundamentals of ANORECTAL SURGERY (Steven D. Wexner)より引用22)
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図3-a 図3-b
図3-c 図3-d
(U)経腟式修復
腰麻下または全麻下で砕石位で行う。肛門から示指または綿球を挿入して直腸瘤の大きさと位置を確認する(図-3,a)腟粘膜下に広くボスミン加生理食塩水を注入して膨隆させ、腟入口部から1〜2cmを下極とするダイヤモンド型またはV字型の切開を置き、余剰な腟粘膜を切除する(図3-,b)。引き続いて腟粘膜を左右と子宮頸部付近の高さまで直腸腟間隙より剥離し、直腸前壁の突出部の直腸外膜にタバコ埋没縫合をして直腸瘤を縫縮する。次にさらに約2〜3cm腟入口部側の左右の腟粘膜、腟後側壁を剥離する。その際に斜めに縦走する恥骨直腸筋を確認して3〜4針縫縮する(図-3,c)。この手技は前方肛門挙筋形成術(anterior levatorplasty)と呼ばれる8)9)10)。最後に腟粘膜をY字型に縫合閉鎖(図-3,d)するがドレーンの留置は不要である。
図-4 GYNEMESHによる
経腟的直腸瘤修復
 この他に最近では、各種の自動縫合器を用いて、直腸粘膜を縫縮する方法が試みられている11)12)13)。また腹腟鏡下に直腸および骨盤底を観察して特に高位の直腸瘤やenteroceleを治療することも行われている14)15)
 また、経腟的アプローチまたは経会陰的アプローチでメッシュを置き、直腸腟間隙の補強をする試みもなされている16)。当院でも経腟的にGYNEMESH(Nonabsorbable PROLENE,Soft Mesh;ジョンソン・エンド・ジョンソン社製)を用いて直腸瘤の治療における臨床的効果を確認している(図-4)。



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(V)GYNEMESHによる修復
ローンスターリトラクターにより腟を拡大させる。中央部に膨隆する直腸瘤
が観察できる。直腸内から指診により、直腸瘤の大きさ、深さや広がり、
直腸腟間膜などを確認する。また会陰の下垂や骨盤底筋群の状態も
知っておく。
図-11
直腸瘤の膨隆部の中央に紡錘型に腟後壁粘膜を切開切除する。
この切開の大きさは、直腸瘤膨隆の3分の1の幅を目安とし、直腸瘤の
子宮頚側の先端よりも3pくらい手前を頂点とし、深会陰横筋の付近を
下点とする。
図-12
直腸腟間膜は薄いので腟粘膜は容易に剥離できる。電気メスで止血する
こともあるが、多く出血することは少ない。Pベルガーゼなどの小綿球を
ペアン鉗子に付けて剥離できる。
図-13
ローンスターリトラクターのフックを腟粘膜にかけ直して視野をさらに良くし、さらに鋭的鈍的に剥離を進める。
図-14
腟粘膜を切除し、上方は子宮頚部付近の高さまで側方は恥骨尾骨筋が
十分に露出できるまで十分に左右に剥離をした結果、直腸瘤が膨隆して
全容が確認できる。
図-15
Non absorbable PROLENE Soft Mesh (GYNEMESH)を5×7pの大きさの
長方形で図‐6の様に腟内に挿入する。
図-16
GYNEMESHは側方は左右の恥骨尾骨筋に3針ずつ縫着させる。
PDSU3‐0を用いているが、ナイロン糸でも良い。
図-17
上方は子宮頚部に近い腟粘膜に縫着させ、前方では深会陰横筋に
3−4針縫着させる。
図-18
腟粘膜をバイクリル3‐0を用いて縫合閉鎖するが、直線的に無理があればY字型に縫合閉鎖するのも良い。
図-19
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図-20 図-21
図-22 図-23
(W)S.T.A.R.R.
 これはA. Longoが考案した方法で痔核手術に用いるPPH01を歯状腺より3〜4pの直腸の腟側を全層にかわり約2/3周切除する。
 また、その口側約4〜5pに今後は直腸後壁を約2/3周全層切除する。
 この方法は、直腸重積と骨盤底下垂が直腸瘤の最大の原因であることから、直腸の2段階切除によって直腸重積と直腸瘤を改善し、排便出口障害(outlet obstruction )を改善することを目的としている(図-20〜図-2123)、表-223))。
 この方法はいまだ日本では認可されておらず具体的なデータがないが、欧米では排便障害の消失に効果が認められており、近い将来日本でも採用されるものと思われる。ただしPPH01を2本使用するのでコストが高く、保険診療として認められるか不確実な面があるが、いずれにせよ世界にキャッチアップするためには日本におけるトライアルが必ず実施される見込みである。

画像中央の再生ボタンをクリックすると、実際の手術映像(S.T.A.R.R.手法)をご覧になれます。
表-2 Patient Inclusion & Exclusion Criteria for S.T.A.R.R.
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(W)直腸瘤手術の新しい長期成績データ
 経肛門、経腟(anterior levator lasty)、経腟的GYNEMESHによる治療(1988.10.22-2009.11.14)までの症例を示す
(表- 3)。また直腸瘤の主たる愁訴である用手介助排便は術後のアンケートの回収率が65.6%であるが各方法ともに改善している(表‐4)。
 特筆すべきは経腟的GYNEMESH法は術後疼痛が他の方法より低く、特に術後1日目以後はVAS scale で1コンマ代にとどまっている(図‐24)。また疼痛、出血、違和感など全てを含んだ最小症状の割合では他のすべてより有意にその割合が多い(図‐25)。
 術後の排便状態の改善においては、術後の用手介助排便の割合からみると、いずれの方法も改善が著明であるが有意な差はない(図‐26)。また術前におならもれ(図‐27)、術前後の便失禁の割合(図‐28)においても各々の方法で差は認められなかった。しかしながら患者の満足度においては特にexcellent の割合が低く、経肛門的修復より有意に劣っていた(図‐29)。これはlnformed Concent の不足や体内にメッシュという異物が入ることへの不安も加味されていると思われるが、GYNEMESHだけでは不十分である会陰下垂の著しい例ではanteriror levator plasty を付加して置くことも良いと考えられる。

表-3 直腸瘤症例詳細
表-4 現在排便時に指補助ありの症例
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図-24 VAS平均の比較
図-25 最小症状の割合
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図-26 排便障害
図-27 おならもれ
図-28 便失禁
図-29 患者満足度
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22)DAVID E. BECK, STEVEN D. WEXNER: Fundamentals of ANORECTAL SURGERY Second Edition, P.
  193, 1992. W. B. Saunders Company Ltd
23)Antonio Longo, S.T.A.R.R. Stapeld Trans Anal Rectal Resection Procedural video, ETHICON ENDO-SURGERY
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