お問い合わせフォーム

必須は入力必須項目です。

ご用件
必須
お名前
必須
お名前(かな)
必須
ご住所
必須
郵便番号 必須
→住所
都道府県 必須

市区郡、町村、番地 必須
建物名、部屋番号:
お電話番号
必須
FAX番号
E-mail
必須
E-mail
(確認)
必須
お問い合わせ内容
必須

注意事項

お問い合わせの内容により、回答までに数日かかる場合や、
電子メール以外の方法で回答する場合があります。
土・日・祝日に受付したお問い合わせは、休み明けの回答になる場合があります。

個別の病状、治療方針等の相談内容はメールではお応えできかねます。
診察予約をお取りいただき、医師へご確認ください。

受け付けメールが届かない場合は、当院で使用しているドメインからのメールを
受信できるよう、迷惑メールの設定をご確認ください。
当院で使用しているドメイン:@tsujinakakashiwa.sakura.ne.jp @gpro.com

個人情報の取扱いについて

利用目的について

当院におけるお問い合わせに対する対応を行うため、あるいはお申込みのあった資料・パンフレットの送付を行うための目的で、氏名、住所、電話番号等の個人に関する情報を収集させていただきます。

個人情報の取扱いについて

当院では、お問い合わせ対応に利用する目的で収集した個人情報を、当院の責任のもと、厳重に管理いたします。

個人情報の開示について

当院に対して提供したご自身の個人情報は、ご本人に限り開示を請求することができます。また、「ご本人の同意がある場合」、「法令等で要求された場合」を除く、いかなる第三者にも開示いたしません。

このページから送信される情報は暗号化されるため安心です

このページで入力いただいた内容は、インターネット上で通信を暗号化する「SSL」という技術によって送信されます。SSLでパソコンとサーバ間の通信データを暗号化することで、プライバシー情報などのデータの盗聴や改ざんを防ぐことができます。